Tensão Pré Menstrual e Transtorno Disfórico

Se antes de menstruar você sofre com mudanças nas emoções e no comportamento, e percebe que o descontrole emocional afeta o convívio familiar ou profissional, a ponto de interferir seriamente em seu dia a dia, talvez o diagnóstico do que você está vivenciando não seja o de Tensão Pré-Menstrual (TPM), mas, sim, o de Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM), uma enfermidade que tem características próprias e tratamento diferenciado.

A partir de 2022, o Código Internacional de Doenças (CID) passou a classificar o Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM) como uma enfermidade isolada, com um código próprio, — o GA34.41 —, diferenciando-o da Tensão Pré-Menstrual, a TPM.

Novas pesquisas revelam que o Transtorno Disfórico Pré-Menstrual não é causado pelos hormônios femininos em si, que normalmente estão em níveis normais, mas pelo modo como o cérebro responde a esses hormônios. Há um aumento da sensibilidade do cérebro, que provoca alterações nos transmissores químicos e nas áreas responsáveis pelo humor e pela sensação geral de bem-estar. A boa notícia é que existem tratamentos eficazes.

 A Tensão Pré-Menstrual (TPM)

Em praticamente 100% das mulheres que menstruam, as mudanças nos hormônios na segunda metade do ciclo causam alterações e geram sintomas que sinalizam a chegada da menstruação. Esses sintomas, para muitas, são passageiros, constituem um incômodo, mas não causam sofrimento significativo. 

3 em cada 4 mulheres, aproximadamente, apresentam sintomas mais significativos, principalmente físicos, e algumas poucas percebem mudanças no humor, já com algum nível de sofrimento. Essas mulheres sofrem de Tensão Pré-Menstrual.

 O Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM)

5% a 8% das mulheres apresentam sintomas físicos e, especialmente, um descontrole considerável no comportamento e nas emoções, com sofrimento intenso e impacto negativo no convívio familiar e profissional. Esses sintomas são realmente incômodos e debilitantes. Tais mulheres sofrem de Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM) e precisam de tratamento especializado.

Infelizmente, algumas mulheres com TDPM pensam que sofrem de TPM e que devem suportar os sintomas como parte da vida, o que não é verdade.

O Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM) é uma doença biológica, não um transtorno emocional ou psicológico.

A partir da 11ª edição do Código Internacional de Doenças, referência mundial publicada em 2022 pela Organização Mundial da Saúde (OMS), o Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM) passou a ter seu próprio código, o GA34.41, validando o TDPM como um diagnóstico médico legítimo em todo o mundo, reconhecendo o crescente entendimento científico acerca dessa condição pouco divulgada, mas muito debilitante.

Essa inclusão do TDPM no CID-11 é significativa porque:

• Reconhece o transtorno como uma condição médica legítima, que requer diagnóstico e tratamento adequados;

• O TDPM (Transtorno Disfórico Pré-Menstrual) fica diferenciado da condição mais branda, conhecida como TPM (Tensão Pré-Menstrual);

• As pacientes que sofrem desse transtorno passam a ter seu sofrimento reconhecido e validado como doença, como condição médica que possui diagnóstico claro, baseado em evidências científicas, para explicar os sintomas e o tratamento condizente com a enfermidade.

Causas do Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM) e da Tensão Pré-Menstrual (TPM)

Acredita-se que as pessoas que sofrem de TDPM e de TPM têm uma sensibilidade aumentada aos hormônios reprodutivos nas duas semanas que antecedem o início da menstruação. Essa sensibilidade exagerada leva a alterações nos neurotransmissores — os transmissores químicos do cérebro — e nas áreas responsáveis pelo humor e pela sensação geral de bem-estar. Na TDPM essas alterações na bioquímica do cérebro levam a sintomas extremamente desagradáveis.

As causas e o mecanismo dessa sensibilidade aumentada ainda são objetos de estudo. Pesquisadores descobriram que as mulheres com TDPM tem um complexo genético alterado, o que leva o corpo a dar uma resposta exagerada aos hormônios. 

Existem alguns fatos já comprovados que ajudam a compreender a TDPM:

• Os níveis de hormônio são habitualmente normais nas mulheres que sofrem de TDPM;

• A explicação, então, não reside apenas nos hormônios em si, mas nos efeitos que eles causam no cérebro de algumas mulheres;

• As mulheres portadoras de TDPM mostram uma resposta cerebral anormal à alopregnanolona, um subproduto, um metabólito dos hormônios reprodutivos. Em outras palavras, a alteração está no cérebro, que recebe os hormônios e seus derivados, e não nas glândulas hormonais;

• As mulheres portadoras de TDPM mostram funcionamento alterado dos sistemas de serotonina e GABA do cérebro ao longo do ciclo menstrual;

• Flutuações nos níveis de serotonina, um transmissor químico cerebral que tem papel fundamental nos estados de humor, podem desencadear tanto a TDPM quanto a TPM. Quantidades insuficientes de serotonina podem contribuir para a depressão antes da menstruação, bem como para alterações no apetite, no sono e na disposição, gerando cansaço.

• Embora a depressão sozinha não cause os sintomas pré-menstruais, algumas mulheres são portadoras de depressão, o que agrava o quadro.

Em suma, evidências crescentes indicam que o TDPM é causado por uma diferença biológica do cérebro, e pode ser tratado por meio de intervenções biológicas. Essa evidência biológica justifica sua inclusão na CID-11 como transtorno médico.

Sintomas do Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM) e da Tensão Pré-Menstrual (TPM)

Sintomas da Tensão Pré-Menstrual (TPM)

A lista de possíveis sinais e sintomas da TPM é longa. Só para se ter uma ideia, a Sociedade Internacional de Transtornos Pré-Menstruais listou mais de 150 sintomas diferentes. Mas, para simplificar, a maioria das mulheres experimenta alguns dos problemas mencionados abaixo:

Sinais e sintomas físicos na TPM

• Dores articulares ou musculares

• Dor de cabeça

• Cansaço/fadiga

• Ganho de peso relacionado à retenção de líquidos, “inchaço”

• Sensibilidade dolorosa nas mamas

• Aparecimento de acne

• Inchaço abdominal

• Prisão de ventre ou diarreia

• Intolerância ao álcool

Sinais e sintomas emocionais e comportamentais na TPM

• Mudanças de humor, irritabilidade ou raiva

• Tristeza sem motivo; humor depressivo

• Crises de choro

• Tensão, inquietação ou ansiedade

• Dificuldade para adormecer; insônia

• Dificuldade para manter a concentração

• Mudanças de apetite e desejos por comida, muitas vezes por um tipo específico de comida

• Retraimento social

• Mudança na libido, para mais ou para menos

Sintomas do Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM)

Em geral, fala-se que a TDPM é uma TPM mais grave. A resposta é sim e não. O problema é mais complexo e exige diagnóstico cuidadoso.

Os critérios diagnósticos do novo código de doenças — a 11ª edição do CID — têm consonância com a definição de TDPM descrita no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, publicado pela Associação Psiquiátrica Americana (5ª Edição; DSM-5). São critérios diagnósticos bem definidos e que a maioria dos psiquiatras utiliza. Vou resumi-los:

Critérios, A, B e C para Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM)

O primeiro critério, chamado de “A”, descreve como ocorrem os sintomas. Os outros dois critérios, B e C, relatam quais são os sintomas. Vamos aos detalhes:

Critério A (como ocorrem os sintomas): Os sintomas ocorrem na maioria dos ciclos menstruais, com pelo menos cinco sintomas presentes na semana final antes do início da menstruação. Esses sintomas começam a melhorar poucos dias depois do início da menstruação e tornam-se mínimos ou ausentes na semana após a menstruação.

Critério B (quais são os sintomas): Ao menos um dos sintomas abaixo deve estar presente:

B.1 Labilidade (instabilidade emocional), mudanças de humor acentuada, como sentir-se repentinamente triste ou com sensibilidade aumentada, especialmente à rejeição;

B.2 Irritabilidade ou raiva acentuadas ou aumento nos conflitos com pessoas;

B.3 Tristeza, depressão acentuada com sentimentos de desesperança ou pensamentos autodepreciativos;

B.4 Ansiedade, tensão ou irritabilidade acentuadas, sensação de estar no limite.

Critério C (quais são os sintomas que complementam o critério B): Se ao menos um dos sintomas do critério B estiver presente, deve-se somá-lo com os sintomas do critério C, para saber se totalizam 5 ou mais sintomas.

C.1 Redução no interesse pelas atividades habituais, como trabalho, passatempos, amigos ou escola;

C.2 Dificuldade de se concentrar;

C.3 Cansaço fácil, desânimo, preguiça ou falta de energia;

C.4 Alteração intensa nos hábitos alimentares: comer em excesso ou perder o apetite; desejo exacerbado por alimentos específicos;

C.5 Falta de sono ou excesso de sonolência;

C.6 Sensação de estar sobrecarregada ou fora do controle;

C.7 Sensibilidade ou inchaço das mamas, dor articular ou muscular, sensação de “inchaço” ou ganho de peso.

Como interpretar:

Se as condições descritas no critério A estiverem presentes, e se a mulher experimentar ao menos cinco sintomas ao somar os critérios B e C, há probabilidade de que esteja ocorrendo o Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM). Nesse caso,  uma consulta com um psiquiatra é altamente recomendável.

Além dos indícios mencionados, o psiquiatra também verificará se os sintomas não são um agravamento de outros transtornos psiquiátricos, como um transtorno depressivo maior, o transtorno de pânico, o transtorno depressivo persistente (distimia), o transtorno bipolar ou um transtorno da personalidade. O TDPM pode ocorrer ao mesmo tempo em quaisquer desses transtornos.

Paralelamente, o psiquiatra se certificará se os sintomas não são resultado de alguma substância, como drogas ou medicamentos, ou ainda devido a outras condições médicas, como os transtornos de tiroide.

Quem tem risco aumentado para o Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM) e para a Tensão Pré-Menstrual (TPM)?

Como vimos, a genética e a bioquímica do cérebro desempenham papel importante no transtorno. Assim, não é de se estranhar que mulheres com histórico familiar de TPM ou TDPM, ou de outros transtornos psiquiátricos, tenham risco aumentado. A história pessoal de depressão pós-parto parece estar relacionada com maior chance de desenvolver tanto a TPM quanto a TDPM.

Hábitos de vida ruins, como sedentarismo ou tabagismo, favorecem o aparecimento e pioram o quadro.

Tratamento do Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM) e da Tensão Pré-Menstrual (TPM)

A rigor, qualquer médico pode tratar das duas síndromes. Mas existem detalhes em que o conhecimento de um especialista pode fazer muita diferença.

Se no Transtorno Pré-Menstrual (TPM) a avaliação e o acompanhamento de um psiquiatra é recomendável, mas não imprescindível, na Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM) é essencial.

Substâncias frequentemente utilizadas

Pílulas anticoncepcionais

Habitualmente prescritas e controladas por ginecologistas. Elas podem ser utilizadas com ou sem intervalo para menstruação, ou apenas com intervalo entre a ovulação e a menstruação. 

Antidepressivos

Num mundo ideal, os antidepressivos seriam prescritos preferencialmente por psiquiatras, que possuem formação específica para a escolha e a orientação dos pacientes quanto ao uso e aos efeitos adversos do medicamento. 

Os Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina formam o principal grupo de antidepressivos utilizados habitualmente e, dependendo da avaliação clínica, podem ser ingeridos durante o todo o mês ou apenas durante o intervalo entre a ovulação e o início da menstruação. 

Exame auxiliar para medicação psiquiátrica

Já está disponível no Brasil o exame chamado “Painel Farmacogenético”, que facilita a escolha do antidepressivo e o respectivo acompanhamento do paciente. Entre outras informações, esse exame oferece um panorama de como o fígado processa um princípio ativo. Em resumo, podem ocorrer três situações quando se ingere um remédio que é eliminado pelo fígado:

1. O fígado elimina o princípio ativo normalmente, e o remédio tem os efeitos desejados;
2. O fígado demora muito para eliminá-lo, e o remédio pode ter efeitos indesejados amplificados, o que requer redução da dose ou substituição;
3. O fígado elimina o princípio ativo muito rapidamente, alterando o nível da medicação no sangue para menos, o que requer aumento da dose ou substituição.

O modo como o fígado elimina a medicação é determinado pela genética. Nesse sentido, o Painel Farmacogenético aponta quais alterações genéticas estão presentes, permitindo uma prescrição mais segura, individualizada e com menos escolhas por tentativa e erro.

Abordagem Integrativa no Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM) e no Transtorno Pré-Menstrual (TPM)

Como o nome já diz, a abordagem integrativa associa a medicina convencional com várias outras abordagens. Nem sempre é possível substituir o tratamento convencional, mas muitas vezes é viável aprimorar o tratamento unindo várias abordagens.

A abordagem integrativa faz uso de nutrientes, fitoterápicos, homeopáticos e homeopatizados, além de incentivar mudanças no estilo de vida. A lista abaixo é um resumo dessas possibilidades, que devem ser realizadas com acompanhamento médico.

• Nutrientes
  Suplementos com cálcio, vitamina B6, magnésio e triptofano podem ajudar. O óleo de borage e o de prímula (onagra) também podem ser úteis.
• Fitoterápicos
  Valeriana, Camomila, Passiflora, Vitex agnus castus ou Cimicifuga racemosa, todos na forma de extrato seco, são muitas vezes utilizados de modo combinado e em dosagens individualizadas, para se obter o melhor efeito.
• Homeopatia e homeopatizados (ultradiluídos)
  A abordagem homeopática ideal é totalmente individualizada, sendo comumente indicada para o controle de sintomas. Nesse tratamento, utilizam-se substâncias como a Agnus Castus, a Angelica, a Chamomilae, o Lycopodium e a Pulsatila, assim como hormônios ou extratos glandulares em potências (diluições) variadas, adequados para cada paciente.
• Estilo de Vida e Práticas de Equilíbrio
  O primeiro passo para gerenciar os sintomas do TDPM começa com a melhoria da saúde e do bem-estar geral. Uma dieta equilibrada, atividade física regular e sono adequado fazem diferença. Também são úteis práticas de equilíbrio, como relaxamento, meditação de plena atenção ou ioga.
• Monitore os sintomas
  É importante anotar como se sente a cada dia por pelo menos dois ciclos menstruais, o que ajuda tanto a aprimorar o diagnóstico quanto a avaliar a efetividade do tratamento.

Conviver com a Tensão Pré-Menstrual (TPM) pode ser desagradável, mas abordagens modernas podem ajudar a controlar o desconforto.

Já sofrer com o Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM) sem tratamento adequado não é aceitável. Essa é uma condição muito debilitante para a mulher e exige esclarecimento diagnóstico e tratamento adequado.